Vzor
Žiadosť o poskytnutie dotácie 
na podporu rozvoja cyklistickej dopravy a cykloturistiky

I.	časť 

A. Názov projektu

	

B. Účel poskytnutia dotácie

	

C. Údaje o žiadateľovi o poskytnutie dotácie (ďalej len „žiadateľ“)

C.1 Názov žiadateľa

C.2 Právna forma žiadateľa

C.3 Identifikačné číslo žiadateľa		C.4 Daňové identifikačné číslo*	

C.5 Adresa sídla žiadateľa
ulica	
	
orientačné a súpisné číslo	
	
PSČ	
	
obec	
	
okres	
	
kraj	
	
*Vypĺňa sa, ak bolo daňové identifikačné číslo žiadateľovi pridelené 
C.6 Bankové spojenie
Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky		
SWIFT kód	
	
Číslo dotačného účtu v tvare IBAN	

C.7 Štatutárny orgán žiadateľa
Meno a priezvisko	
	
funkcia	
	
kontaktné údaje  (telefónne číslo, faxové číslo, e-mailová adresa)	

C. 8 Kontaktná osoba za žiadateľa pre oblasť dotácií
Meno a priezvisko	
	
funkcia	
	
kontaktné údaje  (telefónne číslo, faxové číslo, e-mailová adresa)	

II.	časť 

D. Projekt

D.1 Popis projektu
Miesto realizácie/lokalita:	

Termín realizácie (časový harmonogram):	

Stručný popis projektu:	

	
Zámery, ciele a očakávané výsledky projektu 		

D.2 Rozpočet projektu (€)

Celkový rozpočet projektu (€)
		
z toho:  	
	
1.	Vlastné zdroje alebo iné zdroje celkom	v €	v % z celkového rozpočtu:	
             vlastné zdroje (€)	
	
             iné zdroje (€)	
	
2.	Požadovaná dotácia (€)	v €	v % z celkového rozpočtu:

D.3 Štruktúrovaný rozpočet projektu 

Ekonomická klasifikácia rozpočtovej klasifikácie 	Výdavky
(popis)	Celkový rozpočet projektu 
(€)	z toho:	
			Vlastné alebo iné zdroje
(€)	Požadovaná dotácia 
(€)	
Bežné výdavky v tom*:				

					
					
Spolu bežné výdavky				
	
Kapitálové výdavky v tom*:				

					

Spolu kapitálové výdavky				
 	SPOLU (bežné a kapitálové výdavky)				
*Rozpísať do úrovne podpoložky ekonomickej klasifikácie rozpočtovej klasifikácie

D.4 Kontaktná osoba za žiadateľa zodpovedná za projekt
Meno a priezvisko	
	
funkcia	
	
kontaktné údaje  (telefónne číslo, faxové číslo, e-mailová adresa)		

Časť III.

Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem, že žiadosť na projekt ..... (uviesť názov projektu) obsahuje všetky náležitosti podľa príslušných právnych predpisov, všetky údaje uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé a získané v súlade s osobitnými právnymi predpismi a zároveň vyhlasujem, že 

1.	súhlasím so spracovaním a zverejnením údajov poskytnutých poskytovateľovi dotácie v rámci činností súvisiacich s realizáciou dotačného systému poskytovateľa dotácie,
2.	poskytnem ďalšie požadované doklady a informácie, ktoré sú potrebné na posúdenie oprávnenosti žiadosti,
3.	som si vedomý právnych následkov pri uvedení nesprávnych, neúplných alebo nepravdivých údajov v žiadosti vrátane príloh.

V ......................................   dňa .........................

(podpis a odtlačok pečiatky žiadateľa)	
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu žiadateľa)